Presentación de un
caso. Herida por arma blanca en cayado
aórtico
Case
report. Stab wound in the aortic arch
Igor Almanza Pérez[1] (igoralmanza@ltu.sld.cu) (https://orcid.org/0000-0002-9230-855X)
Dalmar Mayedo
Wong[2] (dwongmayedo@nauta.cu)
(https://orcid.org/0000-0001-7830-124x)
RESUMEN
El trauma de tórax es una entidad
frecuente en el mundo y en nuestra provincia. Provocan lesiones a nivel de la
pared de la caja torácica y en órganos dentro de la cavidad propiamente dicha,
originando graves alteraciones en la fisiología del tórax y ponen en peligro la
vida del paciente. La lesión de aorta torácica es infrecuente y prácticamente
mortal. Esta dentro de la lesiones exsanguinante que no permite conducta alguna
en varios lugares del mundo. Se presenta el caso de un paciente masculino, CPH, de 42
años de edad, con lesión
provocada por un arma blanca en región posterior del hemitórax izquierdo
tratado en el servicio de Cirugía General del Hospital General Docente “Dr.
Ernesto Guevara de la Serna” el cual fue transportado por el SIUM, presentando herida en región
posterior izquierda del tórax, supra escapular, de 3 cm, con lesión visceral y
compromiso importante de las funciones respiratorias y circulatorias.
Palabras claves: LESION DE
AORTA TORACICA Hemotórax masivo, toracotomía, sutura vascular
Abstract
Thoracic trauma is a frequent entity in the world and in our province.
They cause injuries to the wall of the thoracic cage and organs within the
cavity itself, causing serious alterations in the physiology of the thorax and
endangering the patient's life. Thoracic aortic injury is infrequent and
practically fatal. It is among the exsanguinating lesions that do not allow any
conduct in several places in the world. We present the case of a male patient,
CPH, 42 years old, with a stab wound in the posterior region of the left hemithorax treated at the General Surgery Service of the
General Teaching Hospital "Dr. Ernesto Guevara de la Serna", who was
transported by the SIUM, presenting a 3 cm wound in the left posterior region
of the thorax, supra scapular, with visceral lesion and important compromise of
the respiratory and circulatory functions.
Key words: THORACIC AORTIC LESION Massive hemothorax,
thoracotomy, vascular suture
El trauma de tórax es una entidad
frecuente en el mundo y en nuestra provincia. Provocan lesiones a nivel de la
pared de la caja torácica y en órganos dentro de la cavidad propiamente dicha,
originando graves alteraciones en la fisiología del tórax y ponen en peligro la
vida del paciente. La lesión de aorta torácica es infrecuente y prácticamente
mortal. Esta dentro de las lesiones exsanguinante que
no permite conducta alguna en varios lugares del mundo. Se presenta el caso de
un paciente masculino, CPH, de 42 años de edad, con lesión provocada por un arma blanca en
región posterior del hemitórax izquierdo tratado en el servicio de Cirugía
General del Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” el cual fue
transportado por el SIUM, presentando herida en región posterior izquierda del
tórax, supra escapular, de 3 cm, con lesión visceral y compromiso importante de las
funciones respiratorias y circulatorias.
Se realiza Rx de tórax que muestra un hemotórax masivo
izquierdo. Se le practicó toracotomía de emergencia encontrando lesión de
cayado aórtico, que se repara teniendo como férula una sonda de balón o Foley No 20. Se repara lesión de pulmón, se coloca
sonda pleural y luego de estancia en UCI se traslada a servicio abierto, egresándose
sin complicaciones. Dado lo infrecuente de lograr la solución satisfactoria
de esta lesión y su alta mortalidad es lo que ha motivado a la presentación de
este caso.
El trauma torácico
es toda lesión capaz de producir alteraciones de
intensidad variable en la anatomía y fisiología de la caja torácica y los
órganos que la misma contiene. La historia de los traumatismos del tórax transcurre paralelamente a la
historia de las guerras, la cual se remonta tan atrás como la misma humanidad.
En el papiro de Smith, escrito cerca de 3000 años antes de nuestra era, se
describen 3 casos de heridas penetrantes del tórax.
Es una de las principales causas de
muerte en todos los grupos de edades. Son aislados o múltiples y constituyen la
causa de muerte entre el 25- 30 % de los traumatismos y contribuye a ello en
25-50%, pues órganos vitales para la existencia se encuentran situados en ella.
Los traumas pueden ser cerrados o abiertos, (penetrantes o no penetrantes), ocupan un lugar prominente en
traumatología dada su frecuencia, morbilidad y mortalidad.
Algunos traumas de tórax pueden ser manejados
con un tratamiento conservador (90%) con o sin drenaje de la cavidad pleural.
Un número de menor (10%) requiere una toracotomía de urgencia (15 % al 20 %).(1)
El hemotórax es la acumulación de
sangre en la cavidad pleural, manifestándose por signos de hipovolemia, dolor,
disnea, disminución o abolición del murmullo vesicular con otros síntomas asociados
en dependencia del órgano afectado. Es una entidad frecuente, potencialmente letal que desde
hace algunas décadas se ha producido un aumento progresivo en la incidencia de
dicha entidad, representando un grave problema. El origen de la sangre puede
ser de los vasos intercostales de la pared, del mismo corazón o la aorta
torácica. Esta última por su calibre y presión arterial al lesionarse genera
gran pérdida de volumen intravascular y es exsanguinante, poniendo en peligro
la vida del paciente o provocando su muerte. La sangre acumulada si no se evacua puede infectarse conduciendo a un
empiema o una paquipleuritis (engrosamiento pleural) con afectación de la mecánica
respiratoria. Se clasifican en pequeño, medianos y grandes o masivo. El
tratamiento depende de la severidad de los traumas, de los cambios de la hemodinámia
y respiratorios. La asociación de hipovolemia con hipoxia es letal. Su frecuencia puede ser de
25 % a 75 % en los traumatismos torácicos. El proceder quirúrgico en estos
pacientes varía en dependencia del volumen sanguíneo presente en la cavidad
pleural.
El agente causal del
traumatismo torácico puede ser extremadamente variable: contusiones por objetos
romos, por caídas, por compresiones, por onda expansiva (aérea y líquida),
movimientos bruscos y exagerados, lesiones por arma blanca, por arma de fuego,
por metralla, etc. Como es natural, la intensidad de la lesión no dependerá
exclusivamente del agente que la origina sino también de la velocidad del
trauma, posición del sujeto al recibirlo, fase de la respiración en que se
encuentre, grado de fortaleza de la pared torácica, etc.
La cirugía torácica es una de la más
compleja técnicamente por los grandes cambios fisiológicos que trae aparejado y
la posibilidad de complicaciones graves.
Las lesiones
se diagnostican por radiografía de tórax y en otros países existen otros
métodos como la TAC, RMN, el USG transesofágico y la angiografía en tomografía
computarizada. La cirugía tiene como principio básico la eliminación de la
hemorragia y el restablecimiento de las funciones dañadas.
PRESENTACION DEL CASO
Paciente masculino CPH, de 42 años de edad, piel blanca, de
procedencia urbana, HC: 581177 y FI. 14-12-2014, que es transportado por el
SIUM, presentando herida por arma blanca en región posterior izquierda del tórax,
supra escapular, de 3 cm. Al examen físico se constató marcada palidez cutánea
mucosa, sudoración profusa, frialdad, hemorragia externa por herida de
hemitórax izquierdo, de 3 cm, en pared posterior, de bordes limpios, regular.
Murmullo vesicular abolido en hemitórax izquierdo. Matidez a la percusión hasta
nivel del 3 espacio intercostal izquierdo. Agónico. Signos vitales: FC: 136 x minuto. FR: 36 x
minuto. TA: 70/30 mm hg. Canalización
de venas periféricas en ambos miembros superiores. En franco choque
hipovolémico.
Exámenes
complementarios
Hemograma: Hb 6 g/L.
Estudios de Imaginología
Rx de tórax: hemotórax masivo izquierdo.
IMAGEN Rx de tórax. Hemotórax masivo izquierdo
Se le realiza Radiografía de
tórax, encontrando radio opacidad en hemitórax izquierdo, que abarca
prácticamente todo el hemitórax y rechaza al mediastino hacia el lado derecho
Se le practica
toracotomía de urgencia encontrándose lesión de lóbulo superior del pulmón
izquierdo y hemorragia profusa a nivel del cayado aórtico, donde presenta una
lesión de aproximadamente 2 cm
que fue el origen del hemotórax masivo izquierdo. Se ocluye la herida aortica
para tratar de contener la hemorragia y ante la ausencia de instrumental
vascular apropiado para camplear la arteria se procede a colocar sonda de Foley
en la luz de la aorta, a través de la herida, insuflándose el balón, lo que
ocluye la herida y elimina la hemorragia por lo que fue factible realizar
sutura vascular teniendo como férula la sonda de Foley número 20. Se realiza
neumorrafia y drenaje pleural. El paciente luego de estabilización hemodinámica en el
postoperatorio, se ingresa en UCI, donde evoluciona satisfactoriamente y es
trasladado a sala de cirugía, egresándolo a los 15 días posteriores a la
cirugía. Dado lo
infrecuente de lograr la solución satisfactoria de esta lesión y el aumento de
su incidencia y muertes es lo que ha motivado a la presentación de este caso.
DISCUSIÓN
Las lesiones torácicas
causan una de cada cuatro muertes por trauma en los Estados Unidos. (2). Muchos
de estos pacientes mueren después de llegar al Hospital y algunas de estas
muertes se pueden prevenir con un diagnóstico y tratamiento temprano asociado a
un entendimiento de los factores fisiopatológicos relacionados con el trauma torácico.
Las lesiones traumáticas se presentan con mayor frecuencia en
hombres, en una relación de 9:1 y con un rango de edad variable, aunque hay
cierto predominio sobre los 35 años. Se estima en 1.6 millones anuales los
traumas de tórax, muchos con lesión de estructuras vasculares en los centros
que atienden traumas en el mundo. Los traumatismos torácicos con ruptura o
lesión aortica son lesiones de alta letalidad y mortalidad, por lo que es
importante priorizar la intervención terapéutica. Generalmente concomitan con otras
lesiones graves, lo que complejiza la situación. (3, 4, 5)
Stephan
Pager describe la conducta que debe seguirse en diferentes tipos de heridas
torácicas y propone la toracotomía en el sangrado incontrolable (6,7). Las
lesiones de aorta torácica son tributarias de este último método pues a la
hipovolemia marcada se asocia la hipoxia por lesión y compromiso del pulmón del
hemitórax afecto, necesitándose de un accionar rápido y efectivo para salvar al
paciente (8)
En el hemotórax masivo o
grande la toracotomía de urgencia y solución quirúrgica de la lesión causal es
lo indicado. Este método en la práctica sólo es necesario en el 3 al 5 % de los
lesionados.
Los traumatismos con ruptura
de aorta torácica es una lesión severa con alta mortalidad que en reportes
recientes están sobre el 80% de los pacientes por la letal exsanguinación en la
escena del accidente. Solo entre 15% de los transportados hasta el hospital
sobrevive. (9)
En búsquedas sistemáticas de literaturas
sobre el tema se encontraron 6 bases de datos que identifican 90 publicaciones,
con 27 categorías de daño de aorta torácica concomitando con otras lesiones,
sobre todo ortopédicas. Es raro que ocurra como una sola entidad traumática.
Casi siempre concomitan con lesiones toracoabdominales. (10)
El diagnóstico y tratamiento de esta lesión ha estado
evolucionando constantemente durante los últimos 50 años. El advenimiento de
técnicas endovasculares ha revolucionado la terapéutica. Ciertas lesiones
aorticas pueden ser tratadas por los métodos endovasculares, como la
embolización o stein, los cuales no tenemos a nuestra disposición. (11, 12,
13,14)
La aorta también puede ser reparada por
sutura directa, parches protésicos o interposición de injertos. La inmediata
reparación de la lesión aortica es recomendada. La sutura de la arteria aorta
es difícil por la alta presión sanguínea en esta parte que dificulta la
colocación de los puntos de sutura vascular ante la ausencia de clanes
vasculares. Es este paciente realizamos sutura primaria teniendo como férula
una sonda Foley introducida en la luz de la arteria por la lesión vascular, que
permitió detener la hemorragia al insuflar y traccionar el balón, visualizando
el grado de lesión, colocando con exactitud los puntos de la sutura vascular.(15, 16,17,18, 19). Este simple procedimiento
permitió salvar la vida del paciente.
Las complicaciones quirúrgicas (42 %) se
presentan con cierta frecuencia, la insuficiencia hepática, fallo renal agudo e
hipoxia cerebral pueden ser observadas. La solución rápida del trauma y los
adelantos en la reanimación disminuyen el grado de daño multiorgánico. Este
paciente no presento complicación alguna.
REFERENCIAS
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organizar el trabajo de investigación, Grupo Edit. Lumen Humanitas,
Buenos Aires, México.
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6.-
Demetriades D, Velmahos GC,
Scalea TM, et al.( 2008). Diagnosis and treatment of blunt thoracic aortic
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7.- White R, Krajcer Z, Johnson M, et al.( 2006).
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13.- Mohammed R, Cheung
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The Royal College Of
[1] Especialista
en Servicio de Cirugía General Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de
la Serna. Universidad de Ciencias Médicas de Las Tunas. Cuba.